Estrategia para mejorar la calidad
Estamos comprometidos en mejorar la calidad, la seguridad y el acceso a la atención médica de nuestros miembros. Tenemos un Programa para mejorar la calidad (QIP, por sus siglas en inglés), el cual evalúa la atención que reciben nuestros miembros, para que podamos trabajar continuamente y así mejorarla.
Los objetivos de nuestro QIP son:
- Asegurarnos que nuestros miembros reciban la atención médica que necesitan y merecen
- Evaluar y trabajar para mejorar la calidad, la seguridad y el acceso a la atención médica de nuestros miembros
- Proveer un servicio de atención al cliente excepcional a nuestros miembros y proveedores
- Seguir siempre todas las leyes aplicables y la orientación de los reguladores, y nuestro organismo de acreditación
Trabajamos hacia estos objetivos con el fin de:
- Revisar y medir la calidad, la seguridad y el acceso a la atención médica que reciben nuestros miembros
- Trabajar con proveedores y otros profesionales de la salud para mejorar la calidad de la atención médica
- Ofrecer programas y servicios para el control de enfermedades, y casos basados en evidencia
- Apoyar a nuestros miembros y a sus médicos con la información que necesitan para tomar las mejores decisiones posibles
- Actualizar continuamente nuestras políticas y procedimientos para cumplir con los últimos estándares de atención clínica
Actividades para mejorar la calidad
Utilizamos diferentes estrategias para mejorar la calidad, la seguridad y el acceso a la atención médica de nuestros miembros. Están diseñadas para analizar diferentes tipos de experiencias de atención médica.
Revisamos y evaluamos:
- La calidad de los servicios clínicos que reciben nuestros miembros
- Los tipos de servicios que reciben nuestros miembros, para asegurarnos de que obtengan los servicios adecuados para sus afecciones específicas
- Qué tan satisfechos están los miembros con su atención médica, para que podamos encontrar formas de proveerles un mejor servicio
- Qué tan bien los proveedores de nuestra red coordinan la atención médica de nuestros miembros
- El uso excesivo y poco uso de ciertos servicios
- El uso de servicios de atención preventiva, para asegurarse de que el miembro reciba los tipos de atención adecuados
Nosotros también:
- Evaluamos la disponibilidad y accesibilidad de los proveedores en nuestras redes
- Damos credenciales a todos los proveedores en nuestras redes
- Buscamos y trabajamos para eliminar las desigualdades raciales y étnicas en la calidad, y el acceso a la atención médica
- Nos reunimos con nuestros proveedores para evaluar nuestro desempeño y entender cómo podemos proveerles un mejor servicio
Cumplimos con nuestros objetivos para mejorar la calidad
Revisamos muchas áreas para cumplir con nuestros objetivos de mejorar la calidad.
Datos clínicos
Recopilamos detalles del Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS®, por sus siglas en inglés). HEDIS incluye datos clínicos que nos ayudan a entender la calidad de la atención que reciben nuestros miembros para enfermedades comunes como diabetes, presión arterial alta, artritis reumatoide y colesterol alto.
Analizamos los datos de HEDIS para encontrar áreas en las que creemos que nuestros miembros podrían recibir una mejor atención. Y compartimos estos datos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). También utilizamos estos datos para establecer metas para el futuro.
Ciencia de datos
Usamos nuestras habilidades de ciencia de datos de clase mundial para analizar datos clínicos y de reclamos. Esto nos ayuda a encontrar nueva información sobre lo que impulsa la calidad y los resultados de la atención médica. Una vez que entendemos estos factores, creamos formas de ayudar a mejorar la calidad y el acceso a la atención médica para nuestros miembros.
Control de enfermedades y casos
Apoyamos a nuestros miembros y proveedores con programas de control de enfermedades y casos, como:
- Ayudar a los miembros hospitalizados a hacer la transición de regreso a la comunidad sin necesidad de volver al hospital
- Trabajar con miembros para ayudarles a controlar enfermedades crónicas comunes como la presión arterial alta y diabetes
- Conectar a los miembros con los recursos de la comunidad, para ayudarles a manejar los aspectos sociales de la salud que pueden afectar la forma en que se cuidan a sí mismos y acceden a los servicios de atención médica
Estos programas están diseñados para ayudar a los pacientes complejos a mantenerse más saludables. Los miembros trabajan con Coordinadores de casos de nuestro socio Devoted Medical para ayudarle con su atención y alcanzar sus objetivos de salud.
Programas para mejorar la calidad de los medicamentos
Tenemos programas para mejorar la calidad que ayudan a los miembros a usar el medicamento adecuado, como:
- Programas de monitoreo y seguridad de medicamentos que se enfocan en medicamentos no opioides de alto riesgo, evitando la polifarmacia y el uso indebido de opioides y otras sustancias controladas
- Monitoreo del uso de opioides, para que podamos trabajar en reducir el uso indebido y el abuso de estos medicamentos
- Controlar y mejorar el uso de medicamentos efectivos, como medicamentos orales para la diabetes, medicamentos para reducir el colesterol y medicamentos para reducir la presión arterial
- Conciliación de medicamentos de los miembros después que regresan a casa del hospital o un centro de cuidados post agudo, para ayudar a prevenir errores y problemas
Satisfacción de miembros y proveedores
Queremos proveer un servicio excelente tanto a nuestros miembros como a los proveedores.
Para prestar mejor servicio a nuestros miembros, nosotros:
- Procesamos de forma rápida y precisa las solicitudes de inscripción
- Revisamos la rapidez con la que respondemos las llamadas de los miembros
- Solucionamos problemas lo más rápido posible
- Pedimos a los miembros que nos den su opinión durante todo el año
- Proporcionamos beneficios y servicios que apoyen la salud y el bienestar
- Nos aseguramos de tener el personal y los recursos para comunicarnos con los miembros en su idioma preferido
Para apoyar a los proveedores de nuestra red, nosotros:
- Procesamos rápidamente las solicitudes para unirse y permanecer en nuestra red
- Pagamos los reclamos correctamente y a tiempo
- Proveemos herramientas para ayudar a los proveedores a darles a nuestros miembros una excelente atención
- Hablamos regularmente con los proveedores de la red sobre el desempeño y la experiencia